Auditoria e Faturamento em Saúde Suplementar

Duração prevista: 40 minutos. Apresenta os objetivos e modalidades de auditoria, as referências contratuais e os pontos de análise da conta hospitalar, distinguindo conferência administrativa de avaliação técnico-assistencial.

• Objetivos e modalidades da auditoria em saúde suplementar
• Auditoria prévia, concorrente e retrospectiva
• Auditoria administrativa e técnico-assistencial
• Contratos, tabelas e regras de remuneração como referências de análise
• Fluxo básico da conta hospitalar e pontos de auditoria

Duração prevista: 50 minutos. Orienta a leitura dos registros assistenciais como evidência para relacionar procedimentos, consumo e itens faturados, identificando situações que exigem esclarecimento.

• Prontuário e registros assistenciais como fontes de evidência
• Evoluções médicas e de enfermagem, prescrições e checagens
• Compatibilidade entre registros assistenciais e cobranças
• Inconsistências, registros insuficientes e ausência de documentação
• Organização das evidências e fundamentação técnica dos achados

Duração prevista: 60 minutos. Aplica os critérios documentais e as condições previstas na relação contratual à análise de diárias, taxas e gases medicinais, considerando a cumulatividade e as exceções aplicáveis.

• Critérios contratuais para cobrança de diárias hospitalares e de UTI
• Análise de períodos de permanência, mudanças de acomodação e proporcionalidade
• Auditoria de taxas de sala, equipamentos e procedimentos
• Critérios de cobrança e comprovação de utilização de gases medicinais
• Inclusões, exclusões e critérios de cumulatividade previstos no contrato
• Identificação de inconsistências e fundamentação de possíveis glosas

Duração prevista: 80 minutos. Relaciona prescrição, administração, registros de consumo e condições contratuais à análise de materiais, medicamentos, pacotes assistenciais e honorários médicos.

• Conferência de materiais e medicamentos utilizados e faturados
• Compatibilidade entre prescrição, administração e cobrança
• Quantidades, apresentações e registros de consumo
• Pacotes assistenciais: itens incluídos e cobranças separadas
• Honorários médicos e critérios contratuais
• Divergências recorrentes e possíveis glosas, incluindo duplicidades

Duração prevista: 80 minutos. Explica como reconhecer, classificar e fundamentar possíveis glosas com base em evidências documentais e condições contratuais. O gerenciamento completo de recursos é tratado em formação específica.

• Conceito e principais classificações de glosas
• Glosas administrativas e técnico-assistenciais
• Glosas totais e parciais
• Motivos recorrentes em contas hospitalares
• Critérios documentais, técnicos e contratuais para fundamentação
• Diferença entre inconsistência, pendência e glosa efetivamente aplicada
• Registro de achados e introdução à contestação técnica

Duração prevista: 50 minutos. Aplica os conhecimentos em uma conta hospitalar simulada, com discussão orientada dos registros, itens cobrados e fundamentos de possíveis glosas.

• Apresentação de uma conta hospitalar simulada
• Conferência dos registros assistenciais
• Identificação de divergências entre documentação e cobrança
• Avaliação de possíveis glosas à luz dos critérios contratuais
• Elaboração de justificativas técnicas para os achados
• Discussão coletiva dos resultados e esclarecimento de dúvidas