Auditoria de OPME e Alto Custo

O módulo apresenta como o Rol e suas Diretrizes de Utilização organizam coberturas e critérios para determinados procedimentos. Como a atualização é contínua, a análise deve partir da versão oficial vigente, da segmentação do plano, do contrato e da documentação do caso.

• O que são materiais de alto custo e OPME: classificação e regulação
• Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS: como consultar e aplicar
• Cobertura prevista no Rol, segmentação, contrato e análise do caso
• Processo de autorização de alto custo: documentação, prazos e canais aplicáveis
• Regulação de preços de OPME: histórico, regras vigentes e impacto na auditoria
• Como registrar a consulta às DUTs e encaminhar dúvidas de interpretação

Simpro e Brasíndice são referências comerciais utilizadas no mercado. O módulo apresenta sua estrutura e consulta e mostra como compará-las às condições contratuais, à metodologia de precificação e ao contexto da análise, sem tratá-las como preço oficial ou teto universal.

• Simpro: estrutura, lógica de precificação e como fazer uma consulta
• Brasíndice: diferenças em relação ao Simpro e quando usar cada um
• Fatores de multiplicação e descontos previstos contratualmente
• Divergências em relação às referências comerciais ou condições pactuadas
• Como documentar comparações para tratativas com fornecedores e operadoras
• Atualizações de tabela: periodicidade, alertas e impacto nos contratos

A análise relaciona indicação registrada, procedimento, material, documentação, diretrizes aplicáveis, contrato e justificativa apresentada. Quando a conclusão exigir julgamento clínico, o caso deve ser encaminhado a profissional habilitado; o auditor não substitui médico, especialista ou equipe assistencial.

• Indicação registrada, procedimento e material solicitado
• Como localizar evidências e lacunas na documentação disponível
• Coerência entre procedimento, material e justificativa apresentada
• Diretrizes aplicáveis, contrato e fontes originais
• Registro de incertezas e encaminhamento para avaliação especializada
• Exercício simulado de análise documental em alto custo

Casos simulados permitem aplicar o método a materiais de alto custo, cobranças divergentes e situações sem referência direta. O foco é organizar documentação, critérios, fontes, incertezas e encaminhamentos para uma análise tecnicamente rastreável.

• Divergências entre cobranças, referências comerciais e condições pactuadas
• Como identificar cobranças de materiais incompatíveis com o procedimento realizado
• Materiais importados e exclusivos: como auditar sem referência de tabela
• Tratamento de divergências relacionadas a OPME com operadoras e fornecedores
• Glosas relacionadas a itens de alto custo, critérios para análise, priorização e eventual contestação
• Estudo de casos: análise técnica de situações complexas de OPME